Inschrijven

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten. Als u zich wilt inschrijven dan kunt u langskomen op de praktijk.

Inschrijven kan ook door het formulier hieronder in te vullen. Dat doet u voor ieder gezinslid. Na het invullen krijgt u een bevestigingsmail. Om de inschrijving compleet te maken, vragen we u om een kopie van een geldig legitimatiebewijs bij te voegen.

Het is belangrijk dat u aan uw vorige huisarts doorgeeft dat u zich bij ons heeft ingeschreven. Dat kan mondeling, schriftelijk of telefonisch. Geef daarbij aan wanneer u wilt overstappen en dat wij uw nieuwe praktijk zijn. De vorige huisarts kan dan zorgdragen voor een goede overdracht van uw medisch dossier.

Inschrijfformulier

Let op: Vul voor elk gezinslid een apart formulier in.

U kunt het formulier ook downloaden, printen en/of invullen: download het inschrijfformulier als Word-bestand of als invulbare PDF.

 

Geslacht: Heer Mevrouw

Voornaam/-namen:

Achternaam:

Burger Service Nummer (BSN):

Geboortedatum:

In geval van verhuizing, uw oude adres in Woudenberg:

Oude postcode:

Nieuw/huidig adres:

Nieuwe postcode:

Zorgverzekeraar:

Polisnummer:

Telefoonnummer:

Mobiel nummer:

E-mailadres:

Toestemming opvragen medische gegevens vorige huisarts

Gaat u akkoord met het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts?

Ja Nee

Toestemming uitwisselen medische gegevens

Als u in de avond, nacht of weekend een arts nodig heeft, kan het belangrijk zijn dat deze arts uw medische gegevens kan inzien. Bijvoorbeeld welke medicijnen u gebruikt, waar u overgevoelig voor bent en waarvoor u de afgelopen tijd bij de huisarts bent geweest. Alleen als u hiervoor toestemming geeft, mogen wij deze gegevens delen met het regionale zorgsysteem. Informatie hierover is ook te vinden op www.volgjezorg.nl of in de informatiebrochure die op de praktijk beschikbaar is. Gaat u akkoord met het aanmelden van uw gegevens?

Ja Nee

Eventuele toelichting:

Top