Inschrijven

Inschrijven

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten. Als u zich wilt inschrijven dan kunt u langskomen op de praktijk.

Inschrijven kan ook door het formulier hieronder in te vullen. Het formulier is ook te downloaden als PDF of Word-bestand. U vult het formulier in voor ieder gezinslid.

Om de inschrijving compleet te maken, vragen we u om een kopie van een geldig legitimatiebewijs. Hiervoor komt u langs op de praktijk.

Het is belangrijk dat u aan uw vorige huisarts doorgeeft dat u zich bij ons heeft ingeschreven. Dat kan mondeling, schriftelijk of telefonisch. Geef daarbij aan wanneer u wilt overstappen en dat wij uw nieuwe praktijk zijn. De vorige huisarts kan dan zorgdragen voor een goede overdracht van uw medisch dossier.

1
2
3
4
5
Last Page
Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk. *
Ik geef toestemming aan de praktijk om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts / zorgverlener. *
Ik geef toestemming om mijn medische gegevens uit te wisselen met zorgpartners zoals de spoedpost, ziekenhuis en apotheek. *