Inschrijven

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten. Als u zich wilt inschrijven dan kunt u langskomen op de praktijk.

Inschrijven kan ook door het formulier hieronder in te vullen. Het formulier is ook te downloaden als PDF of Word-bestand. U vult het formulier in voor ieder gezinslid.

Om de inschrijving compleet te maken, vragen we u om een kopie van een geldig legitimatiebewijs. Hiervoor komt u langs op de praktijk.

Het is belangrijk dat u aan uw vorige huisarts doorgeeft dat u zich bij ons heeft ingeschreven. Dat kan mondeling, schriftelijk of telefonisch. Geef daarbij aan wanneer u wilt overstappen en dat wij uw nieuwe praktijk zijn. De vorige huisarts kan dan zorgdragen voor een goede overdracht van uw medisch dossier.

Inschrijfformulier

U kunt het formulier hieronder invullen om zich als patiënt in te schrijven. Let op: Vul voor elk gezinslid een apart formulier in.

Het is ook mogelijk het formulier te downloaden. U print het formulier en vult het in: download het inschrijfformulier als Word-bestand of als invulbare PDF.

Geslacht
Geeft u akkoord voor het opvragen van de medische gegevens bij uw vorige huisarts?

Toestemming uitwisselen medische gegevens

Als u in de avond, nacht of weekend een arts nodig heeft, kan het belangrijk zijn dat deze arts uw medische gegevens kan inzien. Deze gegevens zijn bijvoorbeeld welke medicijnen u gebruikt, waar u overgevoelig voor bent en waarvoor u de afgelopen tijd bij de huisarts bent geweest.

Alleen als u hiervoor toestemming geeft, mogen wij deze gegevens delen met het regionale zorgsyteem. Informatie hierover is ook te vinden op www.volgjezorg.nl of in de informatiebrochure die op de praktijk beschikbaar is.
Gaat u akkoord met het uitwisselen van uw medische gegevens?